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部门规章
深圳市基本医疗保险暂行规定
[字号:]
2003-10-21
第一章 总则    第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要,维护职工的基本医疗权益,增进职工的身体健康,促进社会安定和生产力的发展,根据国家有关法律、法规的基本原则, 特制定本规定。  第二条 基本医疗保险(以下简称“医疗保险”)规定适 用于深圳市内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体(以下统称“用人单位”)及其所属在职职工、离退休人员和领取 失业救济金期间的失业人员(以下统称“参保人”)。  第三条 医疗保险分综合医疗保险(含门诊、住院)、住院医疗保险和特殊医疗保险三种形式。  用人单位有深圳市常住户口(含蓝印户口,以下同)的在职职工和退休人员应当参加综合医疗保险。  用人单位具有暂住户口的职工和领取失业救济金期间的失业人员应当参加住院医疗保险。  离休人员和二等乙级以上革命残废军人应当参加特殊医疗保险。  第四条 政府用法律、行政、经济等手段保证医疗保险 基金的筹集和支付。遇有特殊情况,医疗保险基金不敷使用 时,由财政给予补贴。  第五条 深圳市社会保险管理局(以下简称“市社保 局”)是深圳市医疗保险工作的主管部门。  第六条 医疗保险基金由市社保局管理,实行专款专用。  第二章 医疗保险基金筹集  第七条 医疗保险基金由市社保局统一筹集、统一管 理。  第八条 用人单位和参保人按下列标准缴交医疗保险 费:  (一)有深圳市常住户口的在职职工的综合医疗保险 费,按其月工资总额的9%缴交,其中财政或用人单位缴交 7%,职工个人缴交2%;职工缴费月工资不得低于市上年度职工月平均工资的 60%,不得高于300%,超过部分免交医疗保险费。  (二)离退休人员的医疗保险费,按其月离退休金的12 %,由财政、用人单位或养老保险共济基金全额缴交;  (三)具有深圳市暂住户口的职工住院医疗保险费,由用 人单位按市上年度职工月平均工资的2%缴交,个人不负担;  (四)领取失业救济金期间的失业人员的住院医疗保险 费,由失业保险机构按市上年度职工月平均工资的2%缴 交,个人不负担。  第九条 用人单位应按月缴交医疗保险费。职工个人 缴交的医疗保险费由用人单位负责扣缴。  第十条 用人单位缴交的医疗保险费,在成本、行政事 业费中列支。  个人缴交的医疗保险费在税前提取。  第十一条 用人单位依法转让、分立、合并、破产时, 应当优先清偿欠缴的医疗保险费。  第十二条 国家公务员和财政全额预算、差额预算单 位的职工的医疗保险费应当由地方财政和用人单位按照规 定标准如数按时将医疗保险费拨入医疗保险基金专户,单 独核算,专项管理。  第十三条 市社保局可从财政和用人单位缴交的医疗 保险费中分别提取2%的管理费和4%的风险储备金。  第十四条 用人单位和参保人个人缴交的医疗保险 费,由市社保局分别建立医疗共济基金和个人帐户,统一进行 管理。具体办法为:  (一)财政或用人单位缴交的综合医疗保险费,在提取 管理费和风险储备金后,45周岁以上的参保人员,60%记入个人帐户,40%记入共济基金;44周岁以下的参保人员,50% 记入个人帐户,50%记入共济基金。个人缴交的部分全部记入个人帐户。  (二)住院医疗保险费在提取管理费和风险储备金后, 全部进入医疗保险共济基金。  (三)离休人员、二等乙级以上革命残废军人不设立医 疗个人帐户。  (四)具有深圳市暂住户口的职工不建立医疗个人帐 户。  第十五条 财政和用人单位应当为45周岁以上在职职 工和退休人员的医疗个人帐户提供启动资金,初次参保时 一次性进入个人帐户。启动资金的标准为:45周岁以上在职 职工为本人上年工资总额的5%,退休人员为本人上年退 休金的10%。  第十六条 存入职工个人帐户上的资金由存入次月的 15日起按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息。  第十七条 市政府根据经济发展、职工工资增长、物价水 平以及医疗保险费用支出的实际情况,对用人单位和参保人个人缴交的医疗保险费标准进行相应调整。  第三章 医疗保险待遇  第十八条 参保人有享受基本医疗保险待遇的权利。  第十九条 参加住院医疗保险的具有暂住户口的职工 和失业人员,住院基本医疗费用由共济基金支付90%,个人现金支付10%。门诊基本医疗费用自理(失业人员个人帐户 有余额的,可用于支付门诊基本医疗费用)。  第二十条 参加综合医疗保险的在职职工,住院基本 医疗费用由共济基金支付90%,个人现金支付10%。门诊基本医疗费用,由个人帐户支付。  参加综合医疗保险的退休人员,住院基本医疗费用由 共济基金支付95%,个人现金支付5%。门诊基本医疗费用, 由个人帐户支付。  个人帐户用完后,超额部分在市上年度职工平均工资 10%以内的,全部由个人自理。超过本市上年度职工平均工资10%以上的部分,根据基本医疗保险有关规定和就诊的 医院级别确定报销比例:三级(市级)医院,共济基金支付65%,个人自付35%;二级(区级)医院,共济基金支付70%,个人 自付30%;一级(街道、镇级)及以下医院或卫生所(室),共济基金支付75%,个人 自付25%。  第二十一条 参保人因自付医疗费用数额较大,造成 生活水平降至社会救济线以下者,可向市社保局申请基本 医疗费用补助。  第二十二条 参保人连续参保时间不满六个月,在该 期间内所发生的住院医疗费用在一万元以内由市社保局从 医疗保险共济基金中按规定支付一定比例;满六个月不满 一年者,在该期间内所发生的住院医疗费用在二万元以内 由市社保局从医疗保险共济基金中按规定支付一定比例。  第二十三条 参保人住院治疗终结,可出院仍不出院 者,经医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立,则其住院 医疗费用自终结日起由个人自理。  第二十四条 经市社保局及分局批准的特殊检查治疗费 用,共济基金支付80%,个人现金自付20%。  第二十五条 参保人接受基本医疗保险以外的医疗服务 的诊疗费用应由个人现金自付。  市一、二、三级保健对象及特殊医疗保险对象的医疗费 用,在基本医疗保险规定范围内的费用由市社保局按规定支付,超出基本医疗保险规定部分,按有关规定由其缴费渠 道支付。  第二十六条 参保人离开本市时,个人帐户余额转入 其户口所在地的社会保险机构,可以继续享用,当地无相应 机构的,一次性发还给本人。  出境定居者,个人帐户余额一次性发还给本人。  参保人死亡,个人帐户余额按《继承法》规定由继承人 继承,如无继承人,转入医疗保险共济基金。  第二十七条 急诊、探亲、出差及经批准的市外转诊等 发生的医疗费用,凭当地公立医院的病历或病历复印件、收款收据等有关资料到市社保局及分局审核报销。报销门诊 费用时,要从个人帐户上扣除相应的金额。  第二十八条 有下列情形之一的,不得享受本规定的 医疗保险待遇:  (一)未经社保局批准到非约定医疗单位就诊的;  (二)因故意自伤或因本人违法行为造成伤害的;  (三)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的;    第四章 医疗保险约定医疗单位  第二十九条 医疗保险约定医疗单位(以下简称“约定医 疗单位”)有义务承担医疗保险服务。公立医疗单位和其它医疗单位须经市社保局认可,并签定合同,可以成为约定医疗单位。  第三十条 约定医疗单位为参保人提供医疗服务,有权 向市社保局获得按合同约定的费用补偿;有权向市社保局提出合理化建议;有权检举和控告市社保局及其派出机构工作人员的违规行为。  第三十一条 约定医疗单位应当按医疗保险规定向全 体参保人提供基本医疗服务,坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则,有义务协助市社保 局及分局控制不合理的医疗费用,减少卫生资源浪费。  第三十二条 特殊检查治疗实行审批制。对未经审批 的特殊检查治疗,约定医疗单位应当予以拒绝,否则市社保 局拒付其发生的费用。  第三十三条 约定医疗单位应当严格按规定将医疗保 险基本药品药房和自费药品药房(柜)分开。  第三十四条 约定医疗单位提供超出医疗保险约定和 规定范围的服务项目、标准、未经市社保局认可的新技术、 新项目费用,市社保局有权拒付。  第五章 医疗保险管理  第三十五条 用人单位应当把医疗保险费的缴交情况 定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况,职工有权向市社保局及分局和有关部门投诉。  用人单位将其应缴的医疗保险费转嫁给职工个人负担 的,市社保局及分局应责令用人单位将转嫁给职工的医疗 保险费返还给职工。    第三十六条 用人单位不按规定缴纳医疗保险费的, 市社保局及分局应发出追缴通知书,用人单位须自接到通 知书之日起15日内向市社保局及分局缴纳医疗保险费和滞 纳金。滞纳金从逾期之日起,每日按滞纳医疗保险费的5‰缴纳。市社保局可就拒缴的医疗保险费和滞纳金向人民法 院申请强制支付令。  第三十七条 用人单位将不属于职工医疗保险的人员 列入医疗保险享受范围,为其办理医疗保险的,所发生的医疗费用,市社保局有权向用人单位追回,并不发给当年年检证。  第三十八条 医疗保险实行年检制度。市社保局每年 定期对用人单位参加医疗保险的情况进行年检,合格的,发给社会保险年检证。用人单位在工商行政管理部门办理工 商年检手续时,在劳动人事行政管理部门办理用工、调工、调干手续时,在住宅局办理申请租购房屋手续时,应提供社 会保险年检证。  在办理营业执照注销手续时,应持由市社保局出具的 医疗保险终结证明。  第三十九条 市社保局及分局每年要监督与检查约定 医疗单位,对严重违反合同的医疗单位,有权取消其医疗保险约定项目,直至取消其医疗保险约定医疗单位的资格。  第四十条 约定医疗单位工作人员有下列行为之一 者,市社保局及分局除扣回不应由医疗保险基金支付的费 用外,视情节轻重还应对当事人依据合同解除其医疗保险 处方权,并依合同扣减约定医疗单位当月偿付费用的5-10 %。  (一)诊治、记帐时不认真查验《医疗保险证》,将非医疗 保险对象的诊疗费用记入医疗保险帐内;  (二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险帐户 内;  (三)将当事人的诊疗费用记入他人个人帐户;  (四)利用各种手段非法获得共济基金;  (五)非法换药;  (六)急诊室抢救不掌握标准,扩大病种范围,将不属于 急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目;  (七)不执行诊疗常规,不坚持出入院标准,将不符合入 院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间,采用病人挂名住院、做假病历、分段计帐或不按规定将病人收入 超标准病房、港澳病房;  (八)违反有关规定的其他情形。  第四十一条 参保人有下列行为之一者,市社保局及 分局除对直接责任人追回所发生的医疗费用外,并视情节 轻重,扣压《医疗保险证》三至六个月。  (一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊;  (二)持他人《医疗保险证》冒名就诊;  (三)私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领。  第四十二条 市社保局及其派出机构的工作人员有下 列行为之一者,视其情节轻重,给予行政处分,直至追究法 律责任:  (一)在收缴医疗保险费、审核、报销、支付医疗费用时 徇私舞弊、损公肥私的;  (二)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的;  (三)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险资金重大 损失的;  (四)有其它不法行为被投诉,并经查证属实的。  第四十三条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基 金。违者除责令限期如数归还外,并视情节轻重,追究直接责任者和直接领导者的行政、经济和法律责任。  第四十四条 市社会保险管理监督委员会对医疗保险 基金的筹集、支付、结存、运用等情况进行监督,并于每年7月将监督结果向社会公布。  第六章 附则  第四十五条 本规定所称基本医疗,是指基本用药、基 本技术、基本服务和基本收费,即在目前经济条件下医疗保险允许报销的范围。  第四十六条 本规定所称职工不包括外籍员工和港、 澳、台人员。  第四十七条 本规定所述以上、以内、以下包括本数。  第四十八条 本规定所称工资总额,按市统计部门的 标准计算。市上年度职工月平均工资以市统计部门公布为 准。  第四十九条 市社保局可以根据本规定制定相应的实 施办法。  第五十条 本规定自1996年7月1日起实施。
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