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工作研究
保险活动中的如实告知与消费者权益的保护
[字号:]
2006-01-27


  [案情摘要] 通过保险业务员的宣传和推介,64岁的侯清康老人于2004年6月18日在郴州市某财产保险股份有限公司(以下简称保险公司)投保“人身意外伤害综合保险”5份,保险金额19万元。侯老平时身体硬朗结实,生性豁达,每餐还要来二两白酒助兴。闲不住的老人不顾年老为女婿看护工地并做点杂活。同年12月24日晚上8时,刚吃完晚餐的侯老见工地来了一些材料,想去看看,不慎在行进中被石头绊倒且情况严重,家人立即将侯老送往医院救治。当地医院诊断,病人出现桥脑梗塞、右颞枕叶脑梗塞、左眼眶挫伤病情。家人为侯老的检查治疗已花数万元医药费。虽病情稍有好转,但效果不佳,侯老的生活还是不能自理,左侧肢体不能活动,肌肉萎缩。侯老家人按照保险合同去向保险公司索赔。2005年4月4日,保险公司发出拒赔通知,根据人身意外伤害综合保险条款第五条第三款之规定,认为侯老是因为酗酒引起的,不属于保险责任赔偿范围,予以拒赔。4月18日,侯老家人向市消费者委员会投诉,要求保险公司履行给付保险金义务。26日市消费者委员会组织双方进行调解。侯老家人认为,老人饮酒几十年了,属养性,事前喝的酒是在老人的酒量范围,并没有喝成酩酊大醉,病情纯为绊倒所致,属于意外事件,应为保险责任范围。保险公司认为,候老的脑梗塞不是保险公司的保险责任范围,是由自身的疾病造成,且属于长期酗酒引发的综合症,因跌倒造成的外伤愿意赔偿1.9万元的医药费。因双方分歧过大,市消费者委员会终止调解,侯老家人申请仲裁。仲裁期间,侯老家人向市消费争议仲裁中心提交了郴州市法医检验鉴定中心(2005)郴法鉴字第1294号法医鉴定书。结论为:侯清康外伤性脑梗塞不能排除,损伤程度属壹级伤残等级。保险公司也提交了湘雅医院专家门诊出具的对侯清康病情的咨询意见,认为外伤与脑梗塞无直接关系。市消费争议仲裁中心进行开庭审理,并经仲裁员数次调解工作,最后双方达成调解协议:保险公司一次性支付侯清康意外保险金9.5万元,并承担仲裁费的一半计3825元。

  我国《保险法》第四条规定:“从事保险活动必须遵守法律、行政法规、尊重社会公德,遵循自愿原则”。由此可见,保险活动不仅要受《保险法》的调整,而且还要接受相关的如我国的《消费者权益保险法》、《合同法》等法律法规的规制。下面,笔者通过分析此案,谈谈保险中的如实告知与消费者权益的保护。

  一、履行告知义务是保险人的一项主要责任,也是对消费者知情权的保护。《保险法》第十七条规定;“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险的有关情况提出询问,投保人应当如实告知”。第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”我国《消费者权益保护法》第八条规定:“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”。第十九条规定:“经营者应当向消费者提供有关商品或者服务的真实信息,不得作引人误解的虚假宣传”。由此可见,保险人依法向投保人对保险合同的普通条款负有“说明”的义务,对免责条款负有“明确说明”义务,与《消费者权益保险法》规定的保护消费者知情权是一致的,那么具体到保险活动中,如何实现消费者的知情呢?一方面,保险合同中免责条款的“明确说明”,不同于其他合同签订前的告知,也不同于保险合同中非免责条款的一般说明,《保险法》强调对免责条款的必须明确说明,就意味着免责条款所用术语具有特定的内涵和外延,如果不加以明确说明,投保人往往会忽视其免责条款,或虽注意到了,但因各方面局限,投保人或被保险人也不会全面准确了解其含义,而能正确对免责条款作出判断和承诺,因此该免责条款就不产生效力。另一方面,免责条款和负责条款的明确说明,就其性质来说是不同的,免责条款属合同内容的一部分,而对免责的条款说明,是保险人对合同免责条款内容的详细、具体的解释,这种解释不属于合同条款或合同内容,而是合同中免责条款生效的法定要件,即只有保险人向投保人履行了免责条款的明确说明义务,免责条款才产生效力,否则,免责条款不产生效力。再一方面,对“说明”、“明确说明”的方式和举证责任问题。不管保险人是采用口头或者书面的方式,发生纠纷时,都应对自己履行了“说明”和“明确说明”义务负举证责任,否则应承担不利结果。而投保人不负举证责任。某保险公司以侯清康以“酗酒”为由作出拒赔,而对“酗酒”的概念标准和程度在条款上未予说明,因此不能免责。

  二、投保人如实告知的事实,应当是足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率的重要事实。目前有些保险人设计的投保单,要求投保人告知的内容无所不含,例如投保终身保险的,要求投保人告知的内容有17大类,100多小项,达57类疾病,基本囊括了人类的所有伤病,无边际的告知内容,使投保人填写投保单时难以操作,在调处此类纠纷时,何为未如实告知也难以认定,也为保险人解除合同或拒付保险金提供了更多的口实和理由。我国《保险法》将投保人未告知的重要情况和事由定义为“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”,我国实行的是询问告知制,保险人不进行“询问”的,则为保险人的弃权。侯清康与保险公司的理赔纠纷,保险公司曾以侯清康年老患病进行抗辩,而保险公司在侯清康投保之前,并未要求其进行体检,已经构成法律上的弃权,把已经放弃的权利作为拒赔的理由,有悖法律。

  三、对保险合同条款发生争议时,应作出有利于被保险人、投保人、受益人的解释,是对消费者权益的最大保护。保险人作为制定格式合同的一方在拟订合同条款内容和选择用词上应当采用尽可能通俗的语言文字,而概括性的、抽象性的专业术语、概念,在发生纠纷后就面临着对这些专业术语、概念如何解释的问题。而当这种争议一经出现,根据我国的《保险法》、《合同法》,有关机关应将通常的理解作出有利于被保险人的解释。“酗酒”按《现代汉语词典》解释是:没有节制的喝酒,喝酒后撒酒疯,按《辞海》的解释为:沉迷于酒,酒醉行凶。正常的酒量范围不应作为“酗酒”。因此,侯清康应不属保险合同规定的免责情形,保险公司主张的免责理由难以成立。当然,双方最后都能让步,在消费争议仲裁庭的大力工作下,握手言和,调解处理此案,实为最佳结果。

  保险合同是一项最大的诚信合同,买保险的人求的就是万一遇到不测时多少有点保障,可现实生活中,偏有些保险公司面临理赔时,想千般理由逃避应负的责任。而本案说明,该赔的要及时、快速,想“拖”或“赖”都不能解决问题。保险公司对客户的承诺要说到做到,踏踏实实,尽心尽力地让投保人买个明白,不要在承揽和理赔时两副面孔,这样才能取信于广大投保人,也会使投保人心里踏实许多。消费者的权益得到了保护,企业才会得到更好的效益,这就是本案给我们的一些启示。

  (湖南省郴州市消费者委员 王春喜)